You are viewing the translated version of स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराउन दिइने निवेदन.
अनुसूची–४
(दफा ५को उपदफा (२) सँग सम्बन्धित)
स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराउन दिइने निवेदन
श्रीमान् महानिर्देशकज्यू/श्रीमान् प्रमुखज्यू,
स्वास्थ्य सेवा विभाग / …………. स्वास्थ्य कार्यालय ।
विषय ः स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराइपाउँ ।
सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउनको लागि यस संस्थाको नाम सूचीकृत गराइ पाउन देहायको विवरण खुलाइ सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ५ को उपदफा (२) बमोजिम यो निवेदन दिएको छु÷छौं ।
१. स्वास्थ्य संस्थाको नाम र ठेगाना ः–
२. स्वास्थ्य संस्था दर्ता भएको कार्यालय ः–
३. स्वास्थ्य संस्थाको दर्ता नं. र मिति ः–
४. स्वास्थ्य संस्थाले सञ्चालन गर्ने गरेको अन्य सेवा ः–
५. स्वास्थ्य संस्थाको प्रमुख पदाधिकारीको नाम र थर ः–
६. स्वास्थ्य संस्थाबाट सुरक्षित गर्भपतन सञ्चालन गर्दा मुलुकी ऐन ज्यान सम्बन्धीको महलको
२८ख. नं. तथा यस प्रक्रियामा उल्लेख भए बमोजिमको व्यवस्थाको पालना गर्नेछु÷छौं ।
७. स्वास्थ्य संस्थाबाट अन्य सेवा सञ्चालन गर्न दिएको पत्र संख्या र मिति ः–
८. स्वास्थ्य संस्थाबाट पछिल्लो पल्ट त्यस संस्थाको अनुगमन भएको मिति ः–
मिति ः– निवेदकको,–
स्वास्थ्य संस्थाको छाप ः– सही ः–
नाम ः–
दर्जा ः–